1.本書是《循序漸進：偏癱患者的康復治療》《不偏不倚：成人偏癱康復治療的選擇性軀幹活動設計》作者帕特里夏·M.戴維斯的又一本書。

2.本書描述了嚴重腦外傷及其他原因引起的嚴重顱腦損傷後的早期康復治療。

3.全書包括的章節有：感知覺障礙的評估與治療；體位擺放；昏迷期患者的移動及站立；重新學習進餐、飲水、講話，以及平衡和運動控制的訓練。書中描述了預防及克服關節活動度喪失的方法，為激發每一位患者恢復的*潛力提供了機會。

4.本書是顱腦損傷康復領域的專業人員，特別是醫生、物理治療師、作業治療師、言語治療師及護士不可多得的參考書。

6.書中語言通俗易懂，患者家屬不難理解如何配合，以及成為治療性活動的積極參與者。

目 錄

第一章 從接觸開始

一、觸覺的相互作用

（一）感覺評估

（二）其他感知覺障礙

二、觸覺/運動覺障礙

（一）行為和動作協調性差

（二）痙攣狀態

（三）共濟失調或震顫

（四）活動緩慢及費力

（五）頭暈及噁心

（六）持續的尿失禁

（七）記憶障礙

（八）行為問題

（九）注意力不集中或註意力短暫

（十）動機的缺失

三、在治療方案中加強學習

四、治療方法的選擇

五、治療性引導

（一）榨橙汁

（二）任務完成後的整理工作

六、引導時需要考慮的問題

（一）治療師和患者的位置

（二）對任務目標的理解

（三）一隻手需要得到穩定支撐的信息

（四）只有明確問題後才有必要選擇工具

（五）直至雙手指尖

（六）患者需要覺得物體輕並且手容易動

（七）治療師逐步指導患者需要完成任務

（八）在引導性活動中避免言語信息輸入

（九）治療師或助手對使用的物體或工具要感到輕鬆和自信

（十）通過中介工具來感覺

七、選擇一個合適的任務

（一）機械因素

（二）複雜程度

（三）判斷任務的適用性

（四）行為信息的解讀

八、實施引導的方法

（一）治療性引導

（二）將自發式引導作為幫助方式

（三）教會家屬如何正確引導

九、在不同情形中的引導性任務

（一）重症監護室

（二）引導患者保持坐姿

（三）引導行走

（四）獨立進行日常生活

（五）臥位時增加觸覺信息

十、失禁的問題

（一）尿失禁

（二）排便失禁和（或）便秘

十一、避免癲癇後的負面影響

與PTE相關的問題

十二、結論

第2章 早期床上及輪椅上體位

一、床上翻身和體位擺放

（一）仰臥位

（二）側臥位

（三）俯臥位

二、床邊坐位

三、將患者從床上轉移至輪椅

（一）從臥位轉移至坐位

（二）移動至床邊

（三）的轉移方法

四、輪椅上的體位

（一）選擇合適的輪椅

（二）使用輔助支撐的建議

（三）調整患者在輪椅上的體位

（四）延長坐位時間

五、獨立驅動輪椅

（一）標準輪椅

（二）電動輪椅

（三）單手驅動輪椅

六、翻身及擺放體位的重要性

（一）預防攣縮畸形

（二）避免壓瘡的發生

（三）改善循環

（四）保持脊柱的活動性

（五）改善呼吸功能

（六）預防頸源性疼痛

（七）降低過高的肌張力

（八）預防周圍神經損傷

（九）使患者習慣移動

七、典型案例

第3章 臥位與坐位下活動及被動活動

（一）有效肌*動作的必要條件

（二）神經延長的可能機制

一、鬆動神經系統的重要性

（一）維持或恢復神經系統的適應性長度

（二）神經張力測試

（三）神經系統是統一體

（四）引起疼痛不是目的

（五）不明診斷的持續性疼痛

二、重要的活動序列

（一）活動頭部

（二）活動胸廓

（三）旋轉上段軀幹

三、保持上肢無痛性的全範圍關節活動

（一）通過屈曲抬高肩關節

（二）上肢外展包括ULTT1

（三）在其他活動中整合ULTT1的鬆動

（四）治療中包括ULTT2和ULTT3

四、重獲上肢的主動控制

五、鬆動軀乾和下肢

（一）活動下段軀幹

（二）軀幹屈曲和下肢的鬆動

（三）坐位下軀幹屈曲

（四）坐位下軀幹的屈曲和伸展

（五）盤腿坐位下鬆動軀乾和髖關節

（六）長坐位下的鬆動

（七）用LLTT 1作為治療方法

（八）用坍塌試驗鬆動神經系統

（九）坍塌試驗伴隨下肢外展

六、結論

七、典型案例

第4章 早期站立

（一）站立的重要性

（二）使患者站立前需要思考的問題

一、使患者站直

（一）使用伸膝支具

（二）使用站立架

（三）使用起立床

二、站立時運動

（一）站立時軀幹的屈曲

（二）站立時軀幹屈曲的治療價值

三、結論

四、典型案例

第5章 激活口面功能

一、常見問題及治療

（一）問題

（二）預防與治療

（三）操作手法

二、治療性操作過程

（一）頸部的鬆動

（二）活動面部

（三）口腔內部的治療

（四）舌頭的治療

三、口腔衛生

關注牙齒和牙齦

四、重新開始進食

（一）什麼時候開始經口進食

（二）促進進食

（三）飲水

五、急性期後的長期鼻飼

（一）PEG的優點

（二）向幫助者和家屬解釋

（三）造瘻管的放置

（四）拔除胃造瘻管

六、重新學習講話

（一）鬆動喉部

（二）協助深呼吸

（三）促進發聲

（四）促進發不同的元音

（五）激活軟齶

七、提供交流的替代方法

（一）“是”和“否”的動作信號

（二）應用字母板

（三）應用計算機輔助交流系統

（四）聲音輸出溝通輔助程序的應用（VOCA）

八、結論

第6章 克服運動受限、攣縮和畸形

一、發生攣縮的原因

二、克服肌*攣縮並重建功能性運動

（一）理論性原則

（二）理論應用於實踐

三、系列石膏矯正法

（一）石膏矯正法的優勢

（二）實施石膏矯正法的必要條件

（三）石膏矯正法的基本原則

（四）膝關節的石膏矯正

（五）足部蹠屈的石膏矯正

（六）肘關節屈曲的石膏矯正

（七）腕關節屈曲的石膏矯正

四、外科手術

五、抗痙攣藥物和神經阻滯

神經和運動點阻滯

六、骨折和軟組織損傷的管理

（一）頸椎損傷

（二）其他軟組織損傷

七、異位骨化（HO）

（一）異位骨化的發生和發展

（二）引起或者激發異位骨化（HO）發生的因素

（三）預防HO的注意事項

（四）克服已有的HO問題

八、結論

第7章 獨立行走：準備及促進

一、治療需要考慮的問題

二、何時開始行走

三、準備活動

（一）下肢的選擇性訓練

（二）重獲平衡反應和選擇性軀幹控制

（三）軀幹的鬆動和激活

四、促進行走

（一）穩定胸部，誘發反應性跨步

（二）輔助髖關節伸展，避免膝關節過伸

（三）帶輪子的助行器

（四）使用其他行走輔助器具

五、促進站起和坐下

六、處理限制行走的其他問題

七、學習上、下樓梯

（一）上樓梯

（二）下樓梯

八、促進主動運動的娛樂活動

（一）游泳

（二）騎車

九、結論

《循序漸進偏癱全面康復治療》  

循序漸進：偏癱患者的全面康復治療（第二版）全面論述中風偏癱和神經損傷的康復治療。包含了早期和後期神經康復的中*實用進展，詳細闡述了改善中風後功能能力和生活質量的治療性活動，並使用了750幅照片幫助說明治療期間患者的動作。闡述了David Butler的鬆動全身神經結構的觀念，有無法估量的價值。

目錄

第1章 我們看不到的問題

與知覺障礙有關的問題

常見問題舉例

張力過高

採取關節活動度末端位

用力按壓支撐面

對指令反應過度

完成簡單的活動時過度用力

有充分的肌肉活動仍不能完成作業活動

記不住約定、指導或以前給予的矯正

不能從患側感知刺激

尿失禁

對不能完成作業活動進行不正確的解釋

治療過程中完成的活動不能延續到日常生活中

明顯地失去主動性

不能回憶詞語或組織正常長度的句子--失語

社會行為與所處的環境不協調

不能調整行為以適應不同的環境或作業活動

不能抑制對某種刺激的直接反應，尤其是視覺刺激

明顯地缺乏動機

知覺和學習的相互作用

知覺障礙與學習

治療的含義

引導的運動療法

治療性引導或強化引導

用語言指導

治療性引導

選擇活動

選擇活動的其他思考

給予幫助時的引導

引導站立位的患者

思考

第2章 正常運動程序和平衡反應

日常運動的分析

從仰臥翻身到俯臥

坐位，身體前傾手觸地

從坐位到站立

從地面上站起

上、下樓梯

步行

平衡，直立反應和平衡反應

躺在向一側傾斜的平面上

坐在向一側傾斜的平面上

坐位，被別人拉向側方

雙腿屈曲坐位轉向一側

坐位，伸手抓握一個物體

站立，向後傾倒

站立，向前傾倒

站立，向側方傾倒

站在傾斜的平面上，如平衡板上

自動邁步以保持平衡或重獲平衡

引導邁步

靠一條腿平衡

手臂的保護性伸展

以活動為導向的手臂運動

思考

第3章 偏癱的異常運動模式

殘存的原始粗大共同運動

與偏癱相關的共同運動

上肢

下肢

異常的肌張力

典型的痙攣或張力過高模式

體位擺放

緊張性反射活動的再現

緊張性迷路反射

對稱的緊張性頸反射

非對稱的緊張性頸反射

正支撐反應

交互性伸肌反射

抓握反射

聯合反應和聯合運動

神經系統的異常張力

感覺障礙

思考

第4章 臨床評價--一個連續的過程

評價的目的

正確評價的建議

評價的特殊方面

直接觀察

病史

肌張力

關節活動度

肌力評價

神經系統張力的*高

評價記錄

全面評價

頭部

軀幹

上肢

下肢

坐

站立

重心轉移與平衡反應

步行

理解力

面部、言語和進食

感覺

功能性活動能力

休閒活動和愛好

思考

第5章 急性期--床、椅上的體位和運動

房間的佈置

床上的體位擺放

偏癱側臥

健側臥

仰臥

體位擺放的注意事項

床上坐位

坐在椅子（輪椅）上

重新調整患者在輪椅中的體位

學習獨立驅動輪椅

十指交叉握的自我輔助活動

床上活動

向側方移動

向偏癱側翻身

向健側翻身

床上坐位向前、向後移動

床邊坐位

從床邊坐位躺下

床、椅間的轉移

被動轉移

部分主動轉移

主動轉移

失禁

便秘

思考

第6章 使肌張力正常化的姿勢及選擇性運動

臥位，軀乾和下肢的重要活動

抑制腿的伸肌痙攣

選擇性腹肌活動的再訓練

腿全活動範圍的控制

腿擺放於不同位置

伸髖時抑制伸膝

髖的主動控制

選擇性伸髖--橋式運動

伸膝分離運動

刺激足和足趾主動背屈

翻身

坐位的活動

矯正坐姿

選擇性屈、伸腰椎

患腿的擺放及促進患腿交叉放到健腿上

使足跟著地

從坐到站

選擇性伸腿負重

屈髖伸直軀幹

偏癱腿負重的站立活動

骨盆傾斜伴腰椎選擇性屈、伸

足趾下放繃帶捲站立

負重腿的屈、伸

用偏癱腿下高床後站立

偏癱腿負重上一個台階

健腿負重站立的活動

放鬆髖和膝

偏癱腿向後退步

偏癱腿的擺放

被動地拉腿向前

思考

第7章 重新訓練坐和站的平衡反應

坐位活動

向一側傾斜並用肘支撐

重心向側方轉移

包括所有平衡反應成分的活動

坐位，兩腿交叉--重心移向下面腿的一側

雙手前伸觸地

軀幹伸直並叉握雙手向前伸

雙腿負重站立的活動

雙膝屈曲重心向兩側轉移

用叉握的手推球

玩氣球活動

被動向後傾倒

偏癱腿負重站立的活動

雙腿交替負重的活動

上、下樓梯

平衡板上重心向側方轉移

一步站，重心向前及向後轉移

雙腿交叉向側方邁步

健腿負重站立的活動

踢足球

患足在毛巾上或紙上向前滑動

思考

第8章 促進手臂的功能恢復並減少聯合反應

仰臥位的活動

坐位的活動

站立位的活動

用體操球活動

用氣球活動

抑制站立位的痙攣

刺激主動的功能性運動

興奮性刺激的應用

保護性伸展反應的應用

選擇性手臂屈曲再訓練

特殊治療性活動的應用

用手進行簡單的作業活動

思考

第9章 步行功能的再訓練

治療性思考

何時開始步行

步行的促進

指導護理人員和親屬

步行的重要特徵及相關障礙

以實用的方式促進步行

促進站起來

促進坐下

促進步行

聯合反應的自我抑制

恢復平衡的保護性邁步

向後保護性退步

向側方保護性邁步

引導邁步

支持偏癱足

利用繃帶臨時支持

選擇矯形器

上、下樓梯

使用手杖

思考

第10章 日常生活活動

治療性思考

個人衛生

清洗

刷牙

盆內洗浴

普通淋浴

穿衣

穿內衣

穿襪子

穿褲子

穿襯衫或夾克衫

穿套頭衫或T恤衫

穿鞋

穿外套

戴胸罩

脫胸罩

脫衣

進食

駕駛汽車

思考

第11章 墊上活動

坐到墊上

側坐

直腿坐的活動

翻身

向偏癱側翻身

向健側翻身

翻身成俯臥位

俯臥位

俯跪位

俯跪位的活動

跪立位的活動

單腿跪立位的活動

從單腿跪站起

思考

第12章 偏癱肩的問題

肩關節半脫位或對線不良

肩關節半脫位的誘發因素

肩關節半脫位的原因

肩關節半脫位的治療

結論

肩痛

可能引起肩痛的原因

引起疼痛性損傷的活動

預防與治療

結論

肩－手綜合徵

手綜合徵，而不是肩－手綜合徵

手部症狀

偏癱手綜合徵的原因

預防與治療

思考

第13章 被忽略的面部問題

促進面部及口腔運動的重要思考

與非語言交流相關的運動

與說話相關的運動

與飲食相關的運動

假牙

常見問題的恰當處理

非言語性交流障礙的處理

與說話相關的障礙的處理

與進食相關的障礙的處理

口腔衛生

思考

第14章 身體不成直線--傾斜綜合徵

典型徵象

誘發因素

特殊治療

恢復頭的運動

刺激低張力的軀幹側屈肌活動

恢復中線站立位

開始步行

上樓梯

思考

第15章 治療中融入神經系統鬆動

神經系統對運動的適應

神經管的延長

周圍神經的拉長

自主神經系統的延長

延長的機制

神經系統損傷後活動性的喪失

與異常張力和活動性喪失有關的問題

神經張力的評價與治療

張力試驗

張力試驗作為治療技術使用

張力試驗與其他治療活動相結合

直接鬆動周圍神經

結論

第16章 保持並改善在家庭中的活動能力

在無治療師幫助下保持活動能力

痙攣和關節活動度喪失的常見部位

保證患者的參與

肌肉和關節的特殊鍛煉

預防肩關節僵硬

1.本書是偏癱康復治療經典圖書《循序漸進：偏癱患者的全面康復治療》作者帕特里夏·M.戴維斯的另一本書。

2.本書對參與偏癱患者康復治療的人士來說，是一本必讀書！

3.本書主題為選擇性軀幹活動設計，這在以往幾乎是被完全忽略的。

4.本書解釋了軀幹控制能力的喪失除了給上肢的功能性使用帶來問題外，還可引起呼吸、言語、平衡和行走的一系列問題。書中描述了改善這些功能的方法。

5.本書語言簡明扼要，附有大量真實患者康復治療的照片。

5.本書能夠幫助醫生、物理治療師、作業治療師等，觀察、分析及克服由於軀幹控制不了引起的各種問題。

目 錄

引 言

第一篇 理論回顧

第1章 正常軀幹——進化與解剖結構

一、脊柱

（一）脊柱的運動

（二）胸廓的運動

二、結論

第2章 軀幹的控制

一、橋

二、懸臂

三、橋-懸臂

（一）軀幹的肌肉控制

（二）軀幹的解剖學結構

四、肌肉收縮的類型

五、結論

第3章 偏癱選擇性軀幹活動喪失的相關問題

一、雙側腹肌活動和張力喪失的可能原因

二、選擇性活動的喪失

（一）軀幹肌

（二）軀幹肌與肢體肌的同步激活

三、不能以正常模式運動

四、與正常運動發育相關的最常見問題

（一）呼吸和言語困難

（二）臥位所見的困難

（三）臥位和坐位之間轉換的困難

（四）坐位時的困難

（五）由坐位站起來時的困難

（六）站立位時的困難

（七）行走時的困難

（八）上肢活動時的困難

五、結論

第二篇 治療性活動

第4章 臥位活動

一、促進呼吸運動

（一）被動活動胸部

（二）輔助呼氣

（三）促進腹式呼吸

二、上部軀幹屈曲和旋轉

（一）輔助被動活動

（二）促進主動活動

三、肩胛骨主動前伸並激活腹斜肌

抬高肘部

四、翻身至俯臥

（一）向患側翻身

（二）向健側翻身

五、下部軀幹屈曲和旋轉

六、仰臥屈腿位激活腹斜肌

七、上肢的位置

八、橋式運動

九、在活動過程中主動控制患側下肢

十、結論

第5章 臥位至坐位的活動

一、坐到床邊

（一）完全幫助

（二）部分幫助

（三）無需幫助

二、從坐位躺下

三、屈腿坐位的搖擺運動

四、長坐位下軀幹運動

（一）長坐位下選擇性膝關節活動

（二）移動至仰臥

（三）軀幹旋轉躺下的運動

五、結論

第6章 坐位的活動

一、雙腿垂在床邊坐

（一）下部軀幹的選擇性屈曲、伸展活動

（二）軀幹旋轉伴屈曲

二、軀幹旋轉伴雙臂在同一側支撐91

（一）向健側旋轉

（二）向患側旋轉

三、抑制痙攣後患側手臂的主動運動

四、重心側向轉移

（一）重心移向患側

（二）重心移向健側

五、下部軀幹選擇性側屈

六、軀幹抗重力主動側屈

七、前後挪動

八、結論

第7章 由坐位站起

一、治療性和功能性活動

（一）軀幹伸展、前傾

（二）由坐位站起來

（三）軀乾和髖伸、屈肌之間選擇性交替活動

（四）由較高的治療床或床邊站起來

（五）從較高治療床或床邊站起及坐下

二、結論

第8章 站立位的活動

一、開始站立位活動之前的重要思考

二、訓練軀乾和下肢的選擇性運動

（一）骨盆前後傾斜

（二）患側腿持重伴健側髖關節內收、外展

（三）軀幹前屈及再回到直立

（四）站在斜面上軀幹前屈再直立

（五）患側腿持重，健側足放在台階上

（六）患側腿持重，健側腿外展

（七）伸髖並外展外旋

（八）踝關節的主動蹠屈伴屈膝

（九）主動控制患側腿抵抗重力

（十）伸髖時患側腿的主動控制

（十一）站立位的上肢主動活動

三、結論

第9章 用球活動

一、仰臥位用球活動

（一）用雙腿把球抬離床面

（二）用球支撐一側下肢，練習另一側下肢的內收、外展

二、俯臥位用球活動

（一）雙上肢支撐、俯臥於球上

（二）用球支撐雙膝練習下部軀乾和髖關節屈曲

（三）旋轉軀幹直到只有一側大轉子支撐在球上

三、坐位用球活動

（一）腰椎的屈曲和伸展

（二）腰椎側屈

（三）球上的彈跳

（四）雙足前行直至肩部支撐在球上

四、站立位用球活動

單腿站立，另一側足放在移動的球上

五、結論

第10章 行走

一、觀察、分析和促進行走——理論上的思考

（一）行走節律與步頻

（二）步長

（三）足著地的位置

（四）膝關節

（五）骨盆

（六）軀幹

（七）手臂

（八）頭部

（九）保持平衡

二、促進行走——實用性的思考

（一）鞋

（二）幫助髖伸展

三、促進倒行

（一）後傾而不邁步

（二）向後邁步

四、促進側行

（一）向健側行走

（二）向患側行走

五、促進向前行走

（一）穩定胸部並使軀幹向前

（二）要防止軀幹側屈和上肢的聯合反應

（三）應用刺激性和抑制性拍打

（四）促進減小步寬

（五）重建行走節律

（六）踮足走

（七）行走時頭部自由活動

六、結論

參考文獻

譯後記

《從零開始腦外傷及其他嚴重腦損傷後的早期康復治療》

第1章 從接觸開始

一、觸覺的相互作用

（一）感覺評估

（二）其他感知覺障礙

二、觸覺/運動覺障礙

（一）行為和動作協調性差

（二）痙攣狀態

（三）共濟失調或震顫

（四）活動緩慢及費力

（五）頭暈及噁心

（六）持續的尿失禁

（七）記憶障礙

（八）行為問題

（九）注意力不集中或註意力短暫

（十）動機的缺失

三、在治療方案中加強學習

四、治療方法的選擇

五、治療性引導

（一）榨橙汁

（二）任務完成後的整理工作

六、引導時需要考慮的問題

（一）治療師和患者的位置

（二）對任務終極目標的理解

（三）一隻手需要得到穩定支撐的信息

（四）只有明確問題後才有必要選擇工具

（五）直至雙手指尖

（六）患者需要覺得物體輕並且手容易動

（七）治療師逐步指導患者需要完成任務

（八）在引導性活動中避免言語信息輸入

（九）治療師或助手對使用的物體或工具要感到輕鬆和自信

（十）通過中介工具來感覺

七、選擇一個合適的任務

（一）機械因素

（二）複雜程度

（三）判斷任務的適用性

（四）行為信息的解讀

八、實施引導的方法

（一）治療性引導

（二）將自發式引導作為幫助方式

（三）教會家屬如何正確引導

九、在不同情形中的引導性任務

（一）重症監護室

（二）引導患者保持坐姿

（三）引導行走

（四）獨立進行日常生活

（五）臥位時增加觸覺信息

十、失禁的問題

（一）尿失禁

（二）排便失禁和（或）便秘

十一、避免癲癇後的負面影響

與PTE相關的問題

十二、結論

第2章 早期床上及輪椅上體位

一、床上翻身和體位擺放

（一）仰臥位

（二）側臥位

（三）俯臥位

二、床邊坐位

三、將患者從床上轉移至輪椅

（一）從臥位轉移至坐位

（二）移動至床邊

（三）推薦的轉移方法

四、輪椅上的體位

（一）選擇合適的輪椅

（二）使用輔助支撐的建議

（三）調整患者在輪椅上的體位

（四）延長坐位時間

五、獨立驅動輪椅

（一）標準輪椅

（二）電動輪椅

（三）單手驅動輪椅

六、翻身及擺放體位的重要性

（一）預防攣縮畸形

（二）避免壓瘡的發生

（三）改善循環

（四）保持脊柱的活動性

（五）改善呼吸功能

（六）預防頸源性疼痛

（七）降低過高的肌張力

（八）預防周圍神經損傷

（九）使患者習慣移動

七、典型案例

第3章 臥位與坐位下活動及被動活動

（一）有效肌肉動作的必要條件

（二）神經延長的可能機制

一、鬆動神經系統的重要性

（一）維持或恢復神經系統的適應性長度

（二）神經張力測試

（三）神經系統是統一體

（四）引起疼痛不是目的

（五）不明診斷的持續性疼痛

二、重要的活動序列

（一）活動頭部

（二）活動胸廓

（三）旋轉上段軀幹

三、保持上肢無痛性的全範圍關節活動

（一）通過屈曲抬高肩關節

（二）上肢外展包括ULTT1

（三）在其他活動中整合ULTT1的鬆動

（四）治療中包括ULTT2和ULTT3

四、重獲上肢的主動控制

五、鬆動軀乾和下肢

（一）活動下段軀幹

（二）軀幹屈曲和下肢的鬆動

（三）坐位下軀幹屈曲

（四）坐位下軀幹的屈曲和伸展

（五）盤腿坐位下鬆動軀乾和髖關節

（六）長坐位下的鬆動

（七）用LLTT 1作為治療方法

（八）用坍塌試驗鬆動神經系統

（九）坍塌試驗伴隨下肢外展

六、結論

七、典型案例

第4章 早期站立

（一）站立的重要性

（二）使患者站立前需要思考的問題

一、使患者站直

（一）使用伸膝支具

（二）使用站立架

（三）使用起立床

二、站立時運動

（一）站立時軀幹的屈曲

（二）站立時軀幹屈曲的治療價值

三、結論

四、典型案例

第5章 激活口面功能

一、常見問題及治療

（一）問題

（二）預防與治療

（三）操作手法

二、治療性操作過程

（一）頸部的鬆動

（二）活動面部

（三）口腔內部的治療

（四）舌頭的治療

三、口腔衛生

關注牙齒和牙齦

四、重新開始進食

（一）什麼時候開始經口進食

（二）促進進食

（三）飲水

五、急性期後的長期鼻飼

（一）PEG的優點

（二）向幫助者和家屬解釋

（三）造瘻管的放置

（四）拔除胃造瘻管

六、重新學習講話

（一）鬆動喉部

（二）協助深呼吸

（三）促進發聲

（四）促進發不同的元音

（五）激活軟齶

七、提供交流的替代方法

（一）“是”和“否”的動作信號

（二）應用字母板

（三）應用計算機輔助交流系統

（四）聲音輸出溝通輔助程序的應用（VOCA）

八、結論

第6章 克服運動受限、攣縮和畸形

一、發生攣縮的原因

二、克服肌肉攣縮並重建功能性運動

（一）理論性原則

（二）理論應用於實踐

三、系列石膏矯正法

（一）石膏矯正法的優勢

（二）實施石膏矯正法的必要條件

（三）石膏矯正法的基本原則

（四）膝關節的石膏矯正

（五）足部蹠屈的石膏矯正

（六）肘關節屈曲的石膏矯正

（七）腕關節屈曲的石膏矯正

四、外科手術

五、抗痙攣藥物和神經阻滯

神經和運動點阻滯

六、骨折和軟組織損傷的管理

（一）頸椎損傷

（二）其他軟組織損傷

七、異位骨化（HO）

（一）異位骨化的發生和發展

（二）引起或者激發異位骨化（HO）發生的因素

（三）預防HO的注意事項

（四）克服已有的HO問題

八、結論

第7章 獨立行走：準備及促進

一、治療需要考慮的問題

二、何時開始行走

三、準備活動

（一）下肢的選擇性訓練

（二）重獲平衡反應和選擇性軀幹控制

（三）軀幹的鬆動和激活

四、促進行走

（一）穩定胸部，誘發反應性跨步

（二）輔助髖關節伸展，避免膝關節過伸

（三）帶輪子的助行器

（四）使用其他行走輔助器具

五、促進站起和坐下

六、處理限制行走的其他問題

七、學習上、下樓梯

（一）上樓梯

（二）下樓梯

八、促進主動運動的娛樂活動

（一）游泳

（二）騎車

九、結論

參考文獻

參考文獻

......

第一章從接觸開始

在《簡明牛津英語詞典》裡，“觸覺”（touch）被定義為：“一種感覺，通過接觸身體的某些部位，經皮膚擴散而感知物體，這是*普遍的身體感覺。人類的手指和口唇的觸覺非常發達”。在這個定義之下，早在1599年就有富有智慧的詩句對觸覺進行描述：“觸摸這一純粹的*感覺，是了解萬物的捷徑”，這充分強調了觸覺的重要性。

觸覺的確是*可靠的感覺之一，不像其他感覺，有時受視錯覺的影響，感知到的可能是虛幻的。觸覺信息對神經系統的發育、成熟及應變是必不可少的。其他的感覺對於神經系統的發展並不比觸覺更重要。觸覺對於完成任務、學習和提高生活質量方面都是有積極意義的。失明者和失聰者可以成為音樂家和藝術家，過上獨立的生活，有成功的職業生涯，參與體育運動並獲得好成績，這些事實都證明：視覺和聽覺信息既不是尋常學習的先決條件，也不是獲得運動技能的先決條件，雖然有時候人們會那麼認為。

因此，在治療腦損傷患者時，“接觸”（getting in touch）是有重要意義的，這裡它具有雙重含義。首先，護理患者的幫助者必須與患者接觸，在患者昏迷處於隔離期間與患者建立對話溝通，或是在患者恢復意識後再與患者進行更多適當的交流，這都很重要；其次，患者需要再次與其所處環境接觸，以便使學習和適應行為之間盡可能多地相互作用。

由於觸覺太分散，而且與功能密切相關，因此，腦損傷患者的觸覺總會以某種形式長期被干擾和扭曲。也正是由於這個原因，我們在治療中可以充分利用觸覺在全身的廣泛分佈以及其與活動的關係，從而確保患者通過適當的刺激可以獲得有意義的輸入信息。

一、觸覺的相互作用

皮膚和皮下組織中的感受器眾多，由此接收到的信息也是多種多樣的，因此，臨床上有幾種描述“觸覺”的術語用以區分它們所獲得的信息。觸覺/運動覺分別是指接觸與運動，後者的信息是通過肌*及肌*張力的改變，關節位置、深部組織的牽張而獲得的。淺感覺通常是指輕觸覺、針刺覺、兩點辨別覺；而深感覺是指加壓的感覺。震動覺的識別和定位需要做到兩者兼顧，本體感覺則是另外一個用來描述感覺的術語，它是指關節的位置和關節運動的信息。儘管可以用很多詞語來描述感覺，但是感覺本身是指機體自身了解它在空間的位置、肢體彼此間和與空間上的聯繫。也就是說，感覺信息的來源是自體以及自體與環境的直接接觸，即機體以外的信息源。

（一）感覺評估

腦損傷的患者都會存在與損傷之前不同的感覺，但在某些情況下，這些不同的感覺在一些人身上體現得更明顯，而且隨之而來的問題也會更突出。目前使用的任何一種標準化的測試都不能夠檢測到這種感覺上的微小變化。正如Brodal（1973）認為的那樣：通過對別人的觀察來做出自己的決定。事實上，由於人類有著令人難以置信的複雜的感覺，因此，採用任何手段都幾乎不可能完整地評定這種複雜的感覺，或者*多也是在特定的時間和情形下，且只能評定出非常有限的信息。患者對接觸的部位能夠做出正確的回答，對疼痛的刺激能夠做出反應，並且知道他的拇指或是四肢向上或者向下運動。但並不能據此判斷患者存在完整的感覺，更*的測試也是如此。情況往往是這樣，患者在測試中雖然會取得好成績，例如，他能夠在沒有視覺反饋的情況下，將放在手裡的同樣大小的環形針和別針區分開，但是，我們可以觀察到他在離開房間時手被卡在輪椅的輪圈內而毫無察覺。然而，既然意識到了這種限制，我們就應當選擇且定期重複一種感覺測試的方法，記錄準確的結果，這樣做是為了盡可能進行前後比較，並進行改進，且證實這些結果具有統計學意義。

為了達到治療效果，治療師必須觀察患者在多種不同的情況下是如何感知和處理觸覺信息的。康復團隊的成員可以錄製患者的視頻來分析患者的運動功能，處理信息，做出決策，並且通過重播短的視頻片段來了解更多的細節。傾聽患者講述他的經歷，有關他家屬發生的事情，或病房護士所報告的事件，這些都有助於治療師更多地了解患者和理解患者的感覺障礙情況。 Moore（1980）強調了傾聽患者講述信息的重要性，因為“如果患者所提供的有關異常感覺的信息或者是缺失的功能不能與康復專家、研究者的想法保持一致”就會遺漏非常重要的信息。臨床上對殘留功能的評定可能會受到檢查者所掌握的神經系統知識以及通過視診、觸診、多種臨床測試的結果的影響。正如Moore所解釋的那樣，如果檢查者接受的訓練是在查體時著重關注和檢查神經系統的運動功能，那麼檢查者的注意力就會集中於自己所了解的信息，進行有重點的查體，從而忽略或丟掉相互矛盾的、奇怪的、不同的表現。

（二）其他感知覺障礙

人們已經意識到腦外傷患者可以伴有多種多樣的感知覺障礙，而且用特定的詞語一一命名了這些感知覺的問題，比如：失用症、失認症、視空間忽略、注意力障礙和記憶功能障礙，同時也關注到了體像障礙和視空間定向力障礙。針對正常和腦損傷後的感知覺障礙已經有了相應的評價方法，但是，對於目標導向性的行動能力卻沒有專門的評定方法。正如Jeannerod （1990）在其書的序言裡寫到：“目前關於運動機制及目標導向性的行動是如何具體實施的我們知之甚少，還存在很多疑問”。

或許由於在實驗室更容易完成視覺評測，針對視覺在實驗室開展了大量的研究。儘管有明確的證據表明視覺與運動再學習、命名、失明兒童的正常運動發育、盲人重新獲得運動技能無關。但這些研究均共同顯示了視覺與運動學習相關性很高。 Dennet （1991） 以獨特的方式簡明闡述到：“雖然我們靠觸覺和聽覺去確認眼睛所看到的信息，但是人類的思想家總是將視覺定義為一種意識形態，並且認為是*感性的。在我們的思想裡，習慣於通過視覺的隱喻證實看到的東西（一般習慣於再次確認），這是失真和混亂思想的主要原因。看到如此具有主導性的感性知識，以致我們很難做出選擇”。

事實上，利用視覺去認識事物以及事物的形態，判斷距離和明確目標的能力是可以實現的，因為可以依靠在此過程中曾有過的觸覺和經驗。正如Zekir

（1992）恰如其分的比喻：“視覺這種感覺遠比眼睛所看到的內容真實”。他又解釋到：“要想通過視覺獲得信息，大腦不能僅僅會分析視網膜裡的圖像，還應該會解釋未知的感覺”。

實際上，不論是主要的形態，還是發展進程中所體現出的*功能，都涉及以某種方式存在的觸覺和運動，以及某種程度上對所有感知覺的處理，即使是表現出相對簡單的視覺任務，比如：跟踪對象時，頭部的動作和定位等都是很重要的，而且需要靠頸部和軀幹的位置變換（Jeannerod 1990）。所以頸部區域提供的信息是重要的，肌*張力的改變以及頸部一側的感覺變化均會很大程度上影響到視覺信息的傳遞。在一個黑暗的房間裡，正常受試者的頸後部肌群震動會引起一個發光的目標產生虛幻的位移。受試者報告的固定光發生明顯位移的變化通常受到水平維度和對面的振動刺激所影響，但他們幻想通過改變振動器的位置能夠產生垂直和對角線方向的運動（Biquer et al. 1986，1988）。不論是淺感覺、深感覺還是本體感覺的缺失，都會對腦損傷的患者造成嚴重的影響，而積極的康復需要特殊的治療方法以增強和改善觸覺和運動覺的輸入。 “一個人必須在有感覺的情況下才能實現抓握功能”（Von Randow 1991），手的功能對於人作為個體的功能獨立具有非常重要的作用。如果沒有感覺功能，我們不僅不能完成抓握動作，而且一些其他技巧性的活動同樣無法完成，例如讓某些物體在我們的控制下劃過手指。 Von Randow引用例子說明：高科技的機器人可以彈奏風琴，甚至可以用視頻眼鏡去讀出事先沒有看過的音樂，但是，它卻不能夠自如地翻頁，因為它的手沒有觸覺，所以很難完成這個任務。

二、觸覺/運動覺障礙

（一）行為和動作協調性差

臨床經驗和觀察表明：任何行為或動作的不協調，一方面與預期患者會出現的一些知覺障礙結果不相符，另一方面與直接或間接相關的運動/觸覺系統不相符。

治療師對待患者的態度和患者接受學習的能力不是依靠運動障礙的程度或者別人輔助的程度來決定的，一個高位頸髓損傷的患者，他依靠人工呼吸，僅僅靠移動自己的臉去獲得輔助進食、洗臉、翻身，對於他來說，這一切都是無助的，但是值得我們去欽佩的是他們面對疾病的勇氣和忍受病痛的毅力。患者的大腦受損後，知覺障礙導致的感覺異常是導致他人不願治療或幫助他的原因之一（F. Kraus，個人交流）。

事實上，如果幫助者抱怨患者懶惰，自己不會照顧自己，不試圖去做得更好，希望妻子替自己去做任何事情，這些都會提示患者存在感知問題。同樣，如果患者看起來沒有積極性，或者經常需要使用衛生間來逃避治療，那麼他們會變得情緒失控，有*傾向。

如果我們能夠意識到所有這些只不過是疾病所表現出的症狀，就像癱瘓和痙攣這些我們所熟知的疾病表現，那麼治療師或者治療團隊的成員就會比較容易應對這些情況。所有狀態表現出來的是，患者說“我做不到”“我不知道該怎麼做”，甚至是“我很害怕”。雖然這樣異常的行為在理論上可能會被治療團隊的成員接受和理解，但在實踐過程中，一部分幫助者感覺到被別人輕視或者自己的專業技能被質疑的時候，他們的正常反應使得他們很難正確應對這些情況。在這種情況下，明智的做法是幫助者有意識地記住患者的症狀，並且想出以後對不同的患者如何應用不同的治療方法，這樣會避免患者對幫助者失望。

（二）痙攣狀態

痙攣狀態是*常見、*難治的症狀，它伴隨患者的整個康復過程。它可以使主動運動受限，會加重並發症，例如：不採取適當的治療措施降低或抑制張力，就會發生攣縮、壓瘡和異位骨化。痙攣狀態在疾病發展過程中表現出的差異和臨床表現機制仍不完全清楚，但是公認的是乾擾反饋和前饋機制在其中發揮著重要的作用，感覺異常是*常見的過度緊張的根本原因。

人類有著完整的神經系統，經常會表現出異常的張力，當由於某種原因無法感到身體的某一部分時，人就會有意地通過過度緊張試圖去重新獲得這種感覺，會將身體移動到極限的體位。常見的例子有，當一個人從熟睡中醒來後手和上臂完全沒有知覺，他會努力去恢復沒有知覺的上肢，通常，人們會握緊拳頭和繃緊手臂在空中全範圍地上下運動；當坐久以後，人們會活動腿部，或者通過跺腳來放鬆腿部肌*，緩解腿部發麻這種感覺異常；牙醫在治療過程中，局部注射藥物後患者嘴唇會失去知覺，接下來他會緊閉嘴唇，防止牙齒向各個方向活動。如果患者不能感知他的肢體，或者有異常感覺，他就把肢體用力壓向附近的接觸面或者無休止地移動肢體，同時肌張力就會明顯增高。

當傳入的感覺不易辨別或不熟悉，或者是腳底感覺不穩，就像在遊樂場坐過山車、學習衝浪和滑雪緊張時一樣，人們會通過增加張力來緩解緊張。就像緊張的乘客在飛機遇到惡劣天氣時會顯得十分緊張一樣，飛機傾斜、搖擺、不時地下降，透過窗戶看到雲旋渦和不時變化張力的引擎，旅客會緊張地把腳踩到地板上，抓緊扶手且拼命地靠緊椅子來尋找*安全的依靠。同樣，當患者的感覺有衝突或不熟悉，他完全不能保證他所接收到的信息的可靠性時，他將會變得更加緊張，同時痙攣也會加重。

然而，對於消除緊張來說，防止過度增高張力或降低張力只是其中一個因素，在類似情形下，正常人也會有張力，但是對於患者來說，由於中樞神經系統受到損傷，失去對低級中樞的抑製作用，從而增高的張力會被放大，表現為刻板的痙攣狀態模式。

［其他增加張力的因素］

1.學習新的運動技能

正常人：當人在學習新的運動技能感覺到困難時，他要按照運動模式去學習，這時他全身都會緊張，例如，學習開車，每個人都會緊握方向盤，踩住油門，對離合器和剎車踏板的運用是極不協調的，事實上學習者的整個身體都是緊張的、刻板的，甚至頸部肌*都保持高張力狀態。

患者：如果患者試圖完成一項活動，感覺非常困難時，肌張力會明顯增高。但是，運動成分逐漸形成並組合在一起會避免這種情況。這同樣與痙攣的發生有關，因此，需要告知治療師或助手應該改變活動，或者給予患者額外的輔助。

2.失去平衡或害怕跌倒

正常人：當人失去平衡或正處於跌倒危險中時，肌*張力會明顯增高。他們的身體在伸展時會變得僵硬，由於原始的“驚跳反射”（K.Bobath 1974），他們的雙臂會展開，儘管在成人雙肘關節會保持部分彎曲。當人們在滑冰過程中摔倒的一瞬間會出現這種反射，當走在離地面很高的狹窄過道感到恐懼時也會出現這種反射。

患者：因為固有的對跌倒的恐懼感，如果沒有充分的支撐，患者在直立狀態下為了保持平衡，肌張力會明顯增高，軀干會伸展，但由於恐懼，屈肌張力會佔優勢，從而導致手臂和軀幹屈曲。當患者不幸跌倒時，恐懼感和肌張力會迅速增加，當有外界的力量或支持物可以支撐的時候，肌張力會迅速減低。當患者通過平衡訓練後，痙攣就會降低。在患者能夠保持平衡之前，在沒有他人輔助的情況下，不應該讓患者獨立坐或站立，哪怕是短時間的獨立坐或站立，只有這樣才能避免跌倒的風險。

3.疼痛或疼痛來臨

正常人：當人受到傷害時，即刻的反應是用手抓住疼痛的地方，抵抗身體即刻出現的屈肌張力增高。例如：當手指撞到車門或肘部撞擊到硬的物體時會出現此反應；當出現胃痙攣或者頭痛的時候也會出現屈曲反應，如果出現陣痛，肌張力會迅速增高。同樣牙醫通過此反射方法來定位敏感的牙齒。

患者：如果在治療師、醫生、護士評定或治療過程中，患者出現疼痛，此時肌張力的增高是痙攣和反射的保護機制，這也是患者避免疼痛的*方法。一旦患者經歷了疼痛的全過程，那麼在疼痛來臨之前以及整個疼痛過程中，預期的肌張力增高會成為重複的一個環節。

*近關於嬰幼兒重症監護的研究顯示：在患兒經歷疼痛的全過程卻沒有用合理的方式去管理這種疼痛時，根據護士的記錄，顯示大約50%的患兒出現了不良反應（獨立報，1993）。引起疼痛的過程包括穿刺、插入導管等，在醫院近1年中，一個孩子經歷了159次疼痛。兒科專家進行的一項研究認為，嬰兒和5歲以下兒童不會表達這種疼痛過程，而年長的孩子會說：“我想停止這一切”。

在重症監護病房裡面昏睡的或僅僅有意識的患者正是處於上述的困境，不能通過言語或主動活動來避免疼痛，在經歷頭部外傷後會抗拒任何其他新增的疼痛刺激，例如廣泛應用的常規用於測試意識水平的格拉斯哥昏迷評分法（Teasdale & Jennet 1974）。為了檢查疼痛刺激導致的睜眼反應，會對胸部或四肢進行疼痛刺激，而患者的運動反應幾乎是*通過他對於施加於甲床的疼痛刺激的反應以及試圖逃避刺激的動作來判斷的。通過觀察患者對疼痛刺激的反應是以刻板的屈曲模式還是完全的伸展模式來進行區分。不僅是張力易於在規律間隔的疼痛或疼痛預期作用下增加，在更嚴重的情況下，痙攣會反復引起並增強。同樣的情況在認知功能分級測試量表（RLAs）（Hagen

et al. 1972）中被稱為對疼痛刺激的“廣泛反應”。

如果想阻止張力的進行性增高，很明顯，醫療體系中有害的或不舒服的刺激必須被避免，而且不應發生在治療師的評估過程中， Giles和Clark-Wilson（1993）在下文中的那些檢測方法肯定會適得其反。 “當患者對聽覺及無害的觸覺刺激無反應時，治療師可以通過更強烈的觸覺刺激引發患者的運動反應。任意肢體均可被測試以確定患者定位有害刺激的能力。有害刺激包括壓眼眶、壓甲床（使用鉛筆的橡皮頭）、摩擦胸骨或針刺。”因為醫務人員進行了檢查並記錄，所以這些檢查並不會提供新的有用的信息，但是會增加患者的痙攣和其他不適的經歷。更嚴重的是，患者能夠認出對他檢查和治療的人，因此，可以理解，在以後的治療過程中他不會願意同她合作。因為疼痛導致肌張力增高，所以進行被動活動及避免傷害患者的體位擺放時需要更加小心。使用任何外力或牽拉技術都是禁止的。

4.神經系統的反向張力

正常人：神經系統作為一個整體，有適應性延長的特性，以允許在所有體位及每個可能的運動和運動組合時神經衝動傳導暢通無阻（Butler 1991）。在神經結構發生任何損傷後，系統的反向張力發展限制了全範圍活動而且干預了身體多個部位的延伸，不僅僅涉及損傷部位，還包括存在神經系統和周圍組織緊密聯繫的統一體的任何地方。某個誘因似乎使一些人更傾向於增加反向張力。限制活動的模式同增加張力或肌張力過高導致的情況很像。

患者：腦損傷患者對神經系統反向張力的顯著增加特別敏感，通常由事故或疾病導致的癱瘓或活動減少會使這種張力進一步加重。在神經結構張力下，患者的肢體和軀幹被拉伸並保持在類似於痙攣狀態姿勢，而對抗不易拉伸的神經的主動活動同那些通常與張力過高相關的全身協同動作有著相似的模式。反向張力不僅導致運動範圍的減少，而且似乎也會增加肌*組織的張力。神經系統的鬆動是預防和降低過高肌張力的治療中不可或缺的一部分。這些內容會在第3章和第4章中進行詳述。

5.突然的高調聲音或大聲的命令語氣

正常人：突然的摔門會使附近的任何人因伸肌張力快速增加而跳起，同樣的情況也會發生在任何意外的撞擊或巨響時，無論是點爆竹、開*，還是瓷瓶摔到地上。一個人被冷不丁以命令的語氣提到時，張力會開始增高，導致他的身體不自覺地變得僵硬。大聲命令也會造成緊張反應，如當隊長讓隊伍立正時。 Knott和Voss（1968）在實際治療中使用強力尖銳的命令來激發患者的應激狀態以*限度地刺激患者，並要求他更加努力。

患者：當患者不會被突然的噪聲，或人重重地摔在床上的聲音嚇到時，必須引起注意，因為這兩種情況可能誘發痙攣反應。同樣，幫助者不能大聲呼喊以吸引患者的注意，因為他不能辨識其他的刺激，也不能在鼓勵他更努力地做同樣的動作時大聲說話。在同患者交流時，應當使用正常的說話聲音，事實上以一種舒緩的方式放低聲音甚至有助於降低張力。

6.長的口頭指示和解釋

正常人：當一個旅行者在一個陌生的城市裡問路時，如果人們在描述下一個地標之前使用沒有停頓的長句子來給他指示方向，他會變得迷惑和焦慮，結果使張力增高。如果技術員用很長的句子向一個複雜視頻記錄儀的新擁有者解釋如何預設不同的程序以在多種情況下進行記錄，卻沒有給他時間來做筆記，那麼他也會遭遇張力增高。

患者：治療師和護士在進行一些操作或活動之前，傾向於給患者進行很長時間的口頭解釋，而患者經常不能執行那些看起來簡單的指示。患者在不確定對他的期望是什麼，不

知道什麼事情可能發生的情況下，取而代之的是張力增高。口頭解釋一般並不必要，可以省略掉解釋，以有利於患者自己動手進行活動，或者可以分解為只應用於活動或程序下一步的簡短指示。

7.試圖急著去做一些事情

正常人：在時間的壓力下，試圖匆忙地去執行一項任務，執行者會張力增高，他的活動會更不熟練，特別是當其他人因為約會遲到或害怕錯過火車而催促他加快時。人在尋找房屋和車輛的鑰匙時，因為張力的增高，可能會看到他的胳膊屈曲。

患者：患者經常被期望盡快適應醫院的流程或準時接受多種預約的治療。他必須在醫生查房時穿好衣服並剃好鬍鬚，他必須快速吃掉他的早飯，以按時進行物理治療，而上廁所常是一場災難，因為護士正看著她的表，反复地詢問他是否已經完成。這些事情足以增加康復環境中的緊張程度，而實際上這些是用來提高患者主動活動和獨立性的。仔細地組織患者與大量醫務人員之間的合作和規劃就能消除匆忙，就能相當程度上減少痙攣。

8.情感狀態

正常人：強烈的情感無論是愉快的還是不愉快的，均會增高肌張力，就像通常使用的短語所表示的那樣，如“雀躍”“一陣陣的大笑”“煩透了”“抽泣”“低聲下氣”等。憤怒和失望同增高的張力關係密切，以至於可以看到一些人緊張地揮舞著他的拳頭，比預期更加用力地打在桌子上，或是踢在機器上去拒絕工作，力量之大，甚至會傷到他的腳。

患者：因為活動和感覺難以控制，甚至是*簡單的任務都需要花費非常多的時間和努力，且易出錯，所以患者容易變得沮喪。不應該因為希望他能夠從錯誤中學習，而放任其在日常生活活動中進行不成功的嘗試。他只會更加痙攣，而且學到的所有經驗都是他做錯了的事，而不是如何糾正他的行為。全力支持可以降低患者對失敗的恐懼，持續使用床檔直到去除所有危險，這樣可以避免患者從床上跌落的事件，我們應當知曉很多患者儘管在白天看上去是安全的，但是在晚上是不知所措的。

不幸的是，如果患者想要由衷地大笑，特別是當他猛地一吸氣，就像很多人首先做的那樣，結果常常是全身張力明顯增高。幫助者和他的家屬聽到他的笑聲可能會很開心，所以他們會一次又一次地重複同樣的笑話或是重新演繹這個搞笑的事情以使他再笑一次。需要特別注意的是應保持患者的笑聲，是對真正幽默的適當反應和自發反應，而不是因為人為製造的情景，撓痒癢或是取笑他的錯誤。

對便秘或可能失禁的持續焦慮可能會成為另一個增高張力但尚未被意識到的原因，這兩個問題必須通過合適的治療方法加以處理，以緩解患者對它的關注［見本章“排便失禁和（或）便秘”］。

9.同他人見面和建立聯繫

正常人：當*次見某些人，接近並握手時，很多人看上去非常呆板，特別是如果這個場合非常重要時，會變得更加明顯。拜訪一名新的醫生，面試一份重要工作，跟一位有名的老師上的*節音樂課都會伴隨著肌張力的增高。就像兒時去新學校的*天會引起張力過高，治療師參加繼續教育課程時也會在她進入房間、被介紹給導師、計算其他參加者的總數及找個空位子的時候感到壓力。經過一段時間，團隊的歸屬感會使新人放鬆，經過分享或一起活動，例如孩子課間跟其他孩子一起玩耍、治療師同其他學員一起練習動手技術，會使心情更快地放鬆。

患者：在早期階段，患者會源源不斷地接受各種專家的治療，每個人對於他來說都是陌生人，從不斷變動的護理團隊、多位醫學專家、實驗室和呼吸機的技術員到治療師和待命的治療師，每一個人都有職責，需要以某種方式與他接觸。很容易理解這種累積如何導致張力過高的程度不斷增加。只要可能，在不影響*治療的情況下，患者是需要與護士、醫生、治療師保持接觸的，但接觸他的其他幫助者的數量應當減少。就像已經提到過的關於被不同的專業人員使用疼痛刺激對意識水平反複檢查，還有大量重疊且冗餘的常規程序，其中許多都易於誘發痙攣。一個典型的例子就是醫生檢查該患者巴賓斯基徵陽性的次數，儘管劃他足底的結果已經被記錄下來了。下肢屈肌痙攣持續的加強是因為“如果痙攣本質的高張力出現，整個足部會背屈，伴隨有膝關節和髖關節的屈曲”（Atkinson 1986）。

一旦患者不再需要重症監護，建議一段時間內每天由同一位治療師進行治療，以避免頻繁的會見、適應新的人員和反複評估的需要。高張力將不會成為問題，治療師也將能夠知道哪些活動*有利於使張力恢復正常及有利於患者的特定活動。然而間斷更換治療師*重要的是避免治療方案的單一及常規化的危險，因此也會帶來有益的影響，其他治療師會對患者的難點有全新的認識，從而會介紹其他治療策略。

10.不熟悉的處境及陌生的儀器

正常人：當遇到風暴天氣時，飛機上緊張的旅客會變得張力過高，但飛行乘務員幾乎都能夠保持平靜和放鬆，因為這對於他們來說很熟悉。任何陌生和莫名其妙的事情都會導致不安的感覺，並伴有張力的增高。例如，被邀請與新朋友共度夜晚，一個人到達了陌生的房子，發現漆黑一片，雖然門半開著，但空無一人，按下燈的開關卻不能打開任何燈；當對一個煤礦進行教育訪問時，一些人坐上咯吱作響並晃動著的快速電梯降入礦井，當穿過潮濕的隧道時，聽見地下的隆隆聲，不安的感覺變得更強了。

陌生或不熟悉的設備也會增高張力。這種情況不僅會發生在將儀器用於一個人的身體上時，例如鈷線治療時，還會發生在一個人試圖使用一個新的複雜的小工具或機器時。試圖使用一種不熟悉的現代電爐來烹調傳統晚餐會是一次令人頭痛的經歷。

患者：一般而言，在醫院，特別是在重症監護病房，對絕大多數患者來說不只是一次不熟悉的經歷，也包括大量陌生的甚至令人望而生畏的設備。變得完全無助，裸身躺在陌生人前面，屈從於檢查流程，不舒服和不知所措已經足夠讓張力增高，更不用說現代醫療技術中奇怪的光線、噪聲和巨大的機器，更會增高患者的肌張力。治療師在治療過程中應當為患者介紹一些比較熟悉的東西，在治療中組合越多的真實生活的任務，她就能更好地降低肌張力且促進主動活動的回歸。即使是在重症監護嚴格限制的情形下，包含眾所周知的事物的目標導向活動均會刺激患者的意識而不增高張力，幫助患者理解什麼是期望他做的。同樣，治療師應當以患者之前獨立的活動方式使他活動，以使他經歷和重新學習他所熟悉的正常運動模式。特殊的活動方法可以減輕幫助者的負擔，但可能會使患者迷惑，他會強烈地拒絕強加的變化或限制，或表現出張力的增高。例如如果傾斜床被用於保持患者處於站立位，他的雙腳經常會出現強烈的蹠屈以致不能把他的腳踝放到支撐平面上。治療師自己嘗試後報告稱，直接從仰臥位到直立位而沒有任何軀幹的前傾是一種非常奇怪的感覺，而且所有人都觀察到，當床快速升至垂直位置時他們的腳趾會強烈地蹠屈。

（三）共濟失調或震顫

共濟失調與不充分的傳入反饋密切相關，也與張力降低有關。根據Atkinson（1986）的說法，“張力降低和共濟失調如此相關以至於它們被認為應是共同發生的”，除了不正常的肢體張力，他還強調不充分反饋的問題。 “對傳入信息的重要性非常缺乏認識，如果對空間位置沒有認識，改變它的必要步驟就無法進行。而且，如果傳來的是不充分的信息，僅僅是粗糙和寬泛的信號，那麼就無法採取糾正措施。”儘管視覺可以用來補償感覺的缺失，但它只是對不需要很好控制的多關節或單關節運動有作用。至於手功能，Jeannerod（1990）發現位置覺是“視覺目標引導活動的基本方面”“同抓握物體形狀相關的視覺信號不能被用於糾正手指的運動指令”。他很睿智地指出，儘管正常的視覺和運動覺合作控制運動功能，視覺提示不能簡單地代替運動覺提示，“因為我們從來沒有看著我們的手指運動……但是結果我們總能完成它們的運動。結論是在活動手指的視覺和使肌*進行協調活動的合適衝動之間沒有任何联系”（Woodworth 1899）。

Molcho（1983）解釋了一般情況下，人是如何取到一個物體的，如抓取眼鏡。根據能夠記錄每一個活動瞬間的電子照相機顯示，手通過沿著運動軌蹟的、小的、適應性的運動來持續修正它的運動路線直到真正抓住眼鏡。作者描述了歸因於視覺信息的適應過程，通過告訴受試者他的手必須移動到更左面或更右面來到達目標，顯示視覺修正僅發生在不正確的運動被觀察到之後。對於運動過程中的偏離運動，另一種解釋是他們通過改變作用於結構上的緊張和牽伸的量來提供信息。觸覺或運動覺受損的患者將會進行更大更明顯的糾正，被稱為共濟失調或震顫，因為在低張力和感覺減退的情況下，微小運動提供的信號不能被識別。當患者試圖使用視覺信息來引導運動時，糾正上的延誤就可以被觀察到，因為他在快速改變方向上有困難，就會超過目標然後返回來，甚至可能需要數次後退及前進的運動來逐漸減少範圍。例如當患者試圖將他的腳放到台階或輪椅的踏板上時，他會先將腳在空中抬起很高，發現錯誤，然後降低高度，直到*終到達正確的高度。此外，對於試圖增高張力的患者而言，全身緊張是另外一種方式，或者可以通過固定身體的不同部位，例如明顯抬高肩胛帶。其他人可能會用力地壓向地面，或緊緊抓住附近的固定物，試圖以一種更有控制的方式進行移動。

對於一些形式的觸覺障礙，我們可以觀察到患者從堅硬的平面上抬起他的手指，它們向後彎曲到極度伸展的程度。這位患者也會在坐著的時候或者躺下的時候將他的腳抬離地面，好像在試圖避免接觸那些不愉快的或者*令人不安的東西，使用關節的極限位置來增加信息。他通常表現為共濟失調或手足徐動型運動，因為運動中的肢體比在空中保持不動時能夠更清楚地被感知。

（四）活動緩慢及費力

正常情況下，人會以所需要的*小的力量，並以*合適的速度來完成任務，而感覺障礙的患者經常會謹慎地緩慢移動，使用的力量也高於正常水平。他抬起任何物體，例如一個體操球，都好像該物體重達一噸，通常會看到他用力將自己手或腳壓向任何可能接觸到的平面，甚至面臨相對簡單的任務時也是如此。穿衣服可能需要一個小時，還導致他用力喘氣，而吃飯則成為需要全神貫注、像跑馬拉鬆一樣的事情。患者在說話過程中受到的影響很明顯，其語速很慢，可以觀察到他身體其他很多部分都呈緊張狀態。患者在吃飯和說話時會感覺特別不適，因為這兩種活動對於協調性的要求較高，觸覺反饋是必要的，是其他任何形式的感覺都不能替代的。

（五）頭暈及噁心

根據周圍環境控制姿勢和活動的能力可以通過反射和自動控制系統來完成，該能力是建立在接受前庭感受器的感覺信息、視覺輸入和軀體感覺的基礎上的，這三者構成了平衡系統的基石（Pfaltz

1987）。因為疾病或外傷導致這些系統的破壞會造成矛盾的感覺信息輸入，會導致頭暈、噁心、嘔吐和出汗的症狀，同暈動病的症狀相似，該病也被認為是“神經匹配不當”的結果（Reason 1978）。 “然而，必須強調的是衝突不僅僅發生在前庭器官、眼睛和其他作用於身體的外力所激發的感受器信號之間，而且這些信號隨著中樞神經系統希望接收到什麼而變化著”（Benson 1984）。當患者在一個封閉的空間裡完成任務，而不是在開放的空間中站立或行走，這些症狀通常很少被注意到。

（六）持續的尿失禁

控制排尿是一種後天習得的能力，它非常複雜以至於需要正常兒童接受5年的持續指導和鼓勵才能被完全掌握。感覺障礙的患者很難獨立控制排尿，包括軀體層面和認知層面。患者不僅需要提前計劃，等到合適的時候，找到正確的地方，整理好他的衣服，以完美的順序來收縮和抑制肌*，而且經常會有另外的問題需要解決，因為他需要別人的幫助。穿好衣服是一個有著相似複雜程度的任務，所以從知覺的角度看，發現患者如果能夠從自己穿衣服的開始到結束都不需要任何幫助，那麼仍存在小便失禁的情況是不常見的。

（七）記憶障礙

失憶或不能記住新學到的信息在腦外傷患者中很常見，記憶障礙會對處在康復過程中的患者造成很大的困難，因為患者需要重新學習如何以特定的方式完成任務，使得自身在醫院或康復中心的治療過程中及之後能夠達到*效果。如果遇到忘記事情的情況，他會經常變得困惑，甚至咄咄逼人，而其他人會通過不停地講笑話，說詼諧的話或對他們的失敗編一些不可理解的理由來掩蓋這個事實。因為記憶問題是多種多樣的，而且只跟特定的主題有關，它們難以理解，而存儲信息是如何發生的，存儲的信息是如何被回憶起來以供後期使用的仍不確定。很久之前就知道記憶和學習不是定位在腦部特定的區域，負責這兩種功能的部分廣泛分散在很

多區域（Franz 1902）。正如Giles和Clark-Wilson（1993）承認的，“考慮到創傷後外傷性腦損傷經常性的彌散性質，眾所周知，不能通過損傷的類型或腦損傷的部位來預測特定的記憶欠缺”。

幫助者和家屬經常困惑和不能理解的是患者記憶某些事情的能力完好，例如名字、電話號碼和看上去不重要的事情，卻不能回憶他*次做的事情，如做披薩或騎馬。多樣性很容易理解，Damasio（1992）發現對治療的影響也應該考慮進去，也就是“重要的是大腦如何獲取知識，大腦通常將知識儲存於某個內部之間有聯繫且有交互作用的系統中”。舉個例子，當儲存*初使用廚房鏟子的感覺和手如何活動它的那個部分皮質的記憶激活控制相應活動和触覺的區域後，廚房鏟子的記憶就會被想起。

無法很好地移動、操作、感覺外界物品的患者，會在回憶那些需要觸覺或軀體感覺經驗的事件時存在困難，而那些能夠看到或聽到的物品能被記住。所以，改善記憶並不是通過練習看到的事物或聽到的事物，而是通過探索或者獲得更多觸覺/運動覺的信息得以改善的。 “目標的內在解釋和啟動神經肌*命令的運動程序是一起的，位置感覺將會被顯示成一個複雜的、前瞻性的而不是回溯性的機制，不僅存在於短期的控制活動中，也存在預較長的過程中，像運動學習和運動記憶”（Jeannerod 1990）。

（八）行為問題

根據文獻報導，所有腦損傷導致的問題中，對其整個家庭和康復團隊來說，影響患者社交行為的損傷似乎是*令人不安和沮喪的問題。儘管他們努力幫助患者，但是患者卻拒絕合作，喊叫和辱罵他們，用嘴咬、敲擊、拽頭髮或朝他們扔東西，從身體上襲擊他們。不合適的性要求是令人難堪的事，像是粗俗的或*穢的話從一個從未這樣說話的人口中說出來。患者拒絕完成他能自己做的日常生活活動是令人難以接受的。如果他潛在的知覺障礙沒有被理解，那麼，處理這種問題時，經常會適得其反，即人的行為被看作“就事論事”，而環境作為一個抽象的幾何區域，同行為是並列的，互相之間沒有直接的影響（Kesselring 1993）。 Kesselring進一步解釋說人和周圍的環境是一個信息交換的整體立體動力系統，所以行為只有被認為是機體同環境相互作用時才能夠真正被理解。遺憾的是，當行為修正方法被用於提高患者的服從性和行動時，環境所起的重要角色經常被遺忘，結果患者只是通過結果是獎勵還是懲罰，學到什麼可以使幫助者高興或生氣，而不是他被發現和需補救的不良行為的真正原因。應該考慮和改變導致有害行為發生的環境，而不是在事情發生後才去試圖改變患者的行為。患者“好的”行為可能會使住院期間給他治療的那些人工作得更容易一些，但是，除非意識到並處理潛在的問題，否則患者是不能夠應付在醫院和康復中心保護性限制之外的生活的。因為其中內在的不斷變化是很複雜的。 Jacobs（1988）提供了深刻的建議，在任何涉及懲罰和獎勵的系統被引入之前都應當仔細公正地考慮，“計劃和程序必須總是對患者有益，而不是對計劃便利；必須總是要考慮是患者的行為還是計劃的步驟需要修改。在許多情況下，全部康復計劃的模棱兩可和可能存在的問題是部分患者顯著地脫離正軌的原因。在這種情形下，干預必須聚焦於計劃修正而不是改變患者的行為以符合不合標準的程序”。

患者不合適的行為是知覺障礙的結果，這使他害怕、焦慮和困惑。 Bannister（1974）描述了這樣一種狀態，“也許是人所經受的*令人不安和紊亂的經歷”，因為生活在一個無法解釋的世界已經足夠恐怖了，而對自己的情況也無法說明就更加令人恐懼。於是可以理解，患者經常表現得狂暴，就像一個驚慌失措的溺水之人可能襲擊他的施救者一樣。 Grosswasser和Stern（1989）用有表現力的語句寫到，“患者在身體上、情感上和認知上是脫位的。對於這種情況*的反應可能是由焦慮導致的極度明顯的攻擊性”。

幫助者對患者由於知覺障礙導致的失敗所做出的反應也會反過來影響患者的行為，例如他可能一天內聽到無數次“不”這個詞，來回應他所做的每一件事或是明白一些非語言的信號，如嘆氣、眼睛上翻或是幫助者之間通過眨眼暗示。當治療是合適的，患者經歷的是成功而不是反复的失敗時，他的行為會同他的其他功能一起得到改善（見第2章“七、典型案例”）。

（九）注意力不集中或註意力短暫

在患者明顯喪失注意功能時，實際評估之前需要考慮到兩個重要的事實。 *，大腦中沒有單獨的中心負責注意力，用Wall（1987）關於疼痛和它的機制的話說，它不應“被認為是同真實的大腦外面連接起來的一個分離出來的特殊系統”，而應當是“被一起整合進感覺或知覺裡”。第二，正常的注意力是依賴於多種因素的，其中重要的一個因素是活動或應該被注意到的材料，和那時環境的有益狀態。如果演講者繼續發表他們以前反复講了無數遍的毫無意義的陳詞濫調的話，聚集在一個政治會議的人們很快就會同他人談笑風生。同時在一個介紹關於用於商用電腦的新型兩面高密度微型磁盤的科學講座上，一群家庭主婦不會參加很長時間，而是開始胡亂寫下那天必須完成的筆記。

在*個例子中，聽眾厭倦了，是因為重要的內容已經太熟悉了，任何新的東西都沒學到，而在第二個例子中一群人被超過他們知識層次的信息過載了。同樣的情況適用於肢體活動，如果任務超過了他們的能力，成功遙不可及，一個孩子或是成人會很快“放棄”。如果周圍環境不適於集中註意，注意力就會嚴重地受影響。例如，在聽微型磁盤的講座時一些人不斷地同她的鄰桌聊天，會減少坐在她前面的人的注意力時間，更進一步的，外來的喧鬧噪聲使得集中註意力做一個複雜的任務非常困難。大多數人嘗試過外出辦事時遭遇炎熱天氣或疼痛，或者正在寫一封重要的信時被朋友打斷來詢問晚飯喜歡吃什麼時的沮喪。

有趣的是，當在實驗情形中*不穩定的條件下努力保持平衡時，正常人通常不能記住他們自己的電話號碼或其他相似的信息。但如果任務對患者是有意義的，他會注意較長時間，而且成功是可能的。應當記住的是，他通常會同時進行很多其他的事情，例如保持直立姿勢、不要摔倒、使用存在感覺缺失的患側肢體。

Luria（1978）在“基本的，無意識的注意”和“的，有意識的注意”之間做了區分，這種區分使得一些患者經常表現出來的缺陷更容易理解。由視力或聽力誘發的無意識的注意能在正常發育的非常早期階段被觀察到，例如嬰兒在*個月時會朝視覺或聲覺刺激方向轉動他的眼睛和頭，而停止其他不相干的活動。直到大概5歲的時候，孩子就能夠輕易地排除所有不相干的令人分心的因素，儘管由言語指令誘發的更高形式的注意力不穩定的徵象可能會持續出現相當長的一段時間。 Luria發現被生理改變證實了的的、有意識的注意是逐漸形成的，只在12～15歲以一種*的穩定形式出現。他假設，事實上，“不同於基本來源的反應，有意識的注意在其起源上不是生物的，而是社會行為，並且它可以被解釋為產品，不是機體生物性成熟的結果，而是在孩子同成人的關係中創造的某種形式的活動，形成對於選擇性精神活動的複雜調節的組織形式”。

習得的能力或行為是如此復雜以至於它需要很多年來變得比較穩定，肯定會成為被感覺障礙顯著影響的那種能力，就像許多其他的社會性或適應性行為一樣。然而儘管老師存在缺點並且要求學生做的任務不合適，但學生一般會繼續參加課程，壓抑他的惱怒和挫折感來保持在團隊中的社交，患者則不會有同樣的限制，會輕易地被其他刺激所吸引而不再參加手頭上的任務。

注意力不需要費勁，像所暗示的那樣，如果課題對於學生是吸引人的，而且是在符合他個人能力的正確學習水平上的，也就是說，表現出來的和要求他去做的既不太簡單或已經被他知曉，也沒有復雜到無法理解和執行的程度。

（十）動機的缺失

就像有關注意力的那個例子一樣，動機缺失並不是像人們想的那樣由於相應的腦部區域受損傷所引起。動機更像是一個患者周圍環境的副產品，是他被幫助以完成實際目標的方式。動機直接同完成目標所需要的努力相關，與達到目標所能帶來的獎勵或滿足成比例。有幾個例子有助於說明這一點。在一個非常熱的天氣，某個人想吃冰激凌但是*近的店在5公里之外，而且沒有任何形式的交通工具。因為僅僅為了冰激凌在炎熱的太陽下一路走過去，看起來不值得，這個人就在樹蔭裡躺下而沒有去買。另一個人非常希望學會帆板，但是在掉到水里無數次後，每次不得不爬回板子上，再次拉起沉重的風帆，於是這個想要成為衝浪運動員的人變得越來越沒有動力，直到在經過一周如此令人沮喪的努力後，他*終決定躺在沙灘上看書了。

同樣的原因，有著嚴重觸覺/軀體感覺異常的患者可能會不願意自己穿衣服，如果這需要他花一個小時去做，而不是正常的五分鐘，他會穿著他的睡衣或者要求護士或家屬給他穿上衣服。同樣的，需要費很大的力氣才能很慢地行走的存在感覺問題的患者，會一直使用輪椅活動，也因此可能會被指責不積極去行走。

基本上，人們內在有去學習和同團體內其他人合作的渴望。這種特徵不會因為失能的狀態突然消失，而會被持續的不成功並*終放棄所壓抑。通過改變環境，在這種情況下的治療方法，如果是通過成功完成任務使患者能夠學習，任何明顯的動機缺失都會很快消失。

三、在治療方案中加強學習

任何治療方案的主要目標都是使患者以*狀態來學習，這自然包括了良好的身體。所以，除了提供主動活動的刺激，合適的營養、保持全範圍關節的活動、避免疼痛和緩解疼痛，都是患者管理中*重要的部分。保證完成這些目標的治療措施將在接下來的章節中描述，但是如果康復的結果真正成功的話，需要將特定的易化學習的治療方法包括進去。

為了提供給患者提高學習的機會，重要的是理解人們在發育過程中和之後的成年生活是如何正常學習的，不僅是因為患者將會重獲先前在他早期發育階段獲得的功能，也是因為在兩種類型的學習之間似乎存在著明顯的聯繫。 “從腦損傷中恢復可能是長期沉悶的過程，這有點像我們自己的成長、發育和成熟”（Moore 1980），而*近，在學習和記憶中產生新興趣的一個原因是，“越來越多的證據表明與學習相關的神經系統結構改變涉及的機制可能很像神經系統發育的某些階段。換句話說，負責學習過程的突觸之間的調整類型可能與成熟的系統在形成其獨特的複雜形式的‘微調’一樣”（Ackerman 1992）。為了解釋為何人類被認為是出生時*無助的生物，卻能夠在成人時有如此復雜的表現，Affolter和Stricker（1980）敘述道，“獲得、學習、發育——這些過程好像是由人與環境持續相互影響的結果發展而來的”，而且強調這種相互影響需要接觸，文字上的解釋是“去觸摸”，只能通過觸覺或軀體感覺系統才能發揮作用。

許多複雜的因素影響學習的過程，但是首要的是“神經系統通過做來學習”，像Moore解釋的那樣，儘管通過觀察來學習是可能的，但“這不可能同實際學習那麼有效率。可以說機體需要‘參與’，在*的記憶印記產生之前需要參與到一個活動的過程中”。例如，僅僅通過看其他人或聽口頭介紹是不可能學會游泳、開車或者打網球的。視覺不像是學習中的關鍵形式，就像經常被假設的那樣，Damasio（1992）相信“沒有像傳統上認為的可以*保留的物體或人的形象化代表。取而代之的是，大腦實際上保存了在與給定對象互動時所發生在感覺和運動皮質上的神經活動的記錄。這些記錄是突觸連接的形式，能夠重建定義一個物體或事件的單獨活動集合。每個記錄也能激活相關的記錄”，而且“大腦不僅代表了外在真實的方面，它也記錄了身體如何探索這個世界及如何同這個世界互動”。就像在發育過程中可被觀察到的，“通過改變他們周圍的物體、他們自己的身體和相互支持的關係，孩子們開始洞察他們同周圍的世界互動時所發生的事情的原因和影響”（Affolter 1991）。兒童和成人的運動學習可以被看作關於運動發生的條件或環境的認識增加的結果，運動代表被構想為一個在“感覺和運動模式”下受試者和環境互動的持續性“知識單元”（Arbib 1981）。

學習也需要重複，學習一個技能的過程需要不斷地重複，但是就像孩子在發育時的例子那樣，不是以完全相同的方式重複，而是總是以不同的方式、在多種情形下的重複。無休止地重複不僅非常枯燥，而且使獲得的技能僅僅是習慣，不一定具有功能意義。神經系統會對那些不停息的重複產生適應及

慣性，並忽略及抑制該刺激，特別是那些無意義的、脫軌的刺激（Moore 1980）。 Kesselring （1993）將腦損傷後治療中的這一現象描述為輸入習慣化，即刻板的毫無變化的重複，會抑製或減弱注意力。

另外，Moore為治療提供了兩個重要線索：“為了在神經系統實現學習這一過程，學習的內容應當是對於機體比較有意義或者比較重要的”。並且“就像患者反复地做著屈伸，或者繞著某個肢體末端做旋轉的動作以試圖來恢復功能一樣是沒有價值的，因為神經系統不是以這種方式來發揮作用的。為了促進學習，任務必須要有目標，而且這個目標必須是就患者現有的條件所能達到的。這在早期治療階段同樣重要，因為很顯然*基本的運動過程可以受到特定的認知狀態的影響，如期望、目標和對結局的認識（Jeannerod 1990）。為防止痙攣和促進運動，任務導向性的選擇在治療的任何階段都是很重要的。肌電圖的研究顯示，手的不同運動顯示了這種活動變化的幅度和時間。任務本身和實現任務的方式得出的結論是：手部運動不是靠不變的運動程序實現的，而是取決於任務本身（Meinck et al. 1984）。

*後，現實生活中任務的選擇或多或少需要依靠複雜問題的解決方式。通常情況下，一個人從醒來到再次入睡，是一個不斷反复地做決策和解決問題的過程，因此試圖在患者的生活中解決問題的康復方式是不公平的，因為他們是生活中的一部分是一個不爭的事實。 ......本書是《循序漸進：偏癱患者的康復治療》和《不偏不倚：成人偏癱康復治療的選擇性軀幹活動設計》作者係列著作的第三本，描述了嚴重腦外傷及其他原因引起的嚴重顱腦損傷後的早期康復，內容涵蓋了患者從發病至恢復，從急救期至行走的各種訓練，詳解了腦損傷患者康復治療的全過程。本書為作者多年實際康復經驗的總結，配有專門拍攝的康復照片600多幅，生活化，易操作，是臨床康復領域一本非常實用性的指導著作，也非常適合患者及其家屬在比較漫長的康復過程中參考應用。 ......